Aanmeldingsformulier

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Client gegevens
 
 
Factuur verzenden aan

 
 
 
  • Door aanmelding van een patient, cq uw client, verstrekt u ons direct de opdracht voor het uitvoeren van de bovenomschreven werkzaamheden.
  • Na aanmelding maken wij een afspraak met uw cliënt voor een onderzoek door onze revalidatiearts.
    U en uw cliënt ontvangen een bevestiging van de datum waarop het onderzoek plaatsvindt.
  • Tijdens 1e kennismaking vragen wij uw cliënt om een toestemmingsverklaring te ondertekenen om met u als belangenbehartiger/behandelaar gegevens uit te wisselen in het kader van het dossier.


    VESTIGINGEN HZA Herstelzorg & advies
    Hoofdkantoor Oude Rijsbergsebaan 16, 4838 BJ Breda | info@herstelzorgenadvies.nl
    • Vestigingen Amersfoort (UT)
      Apeldoorn (GD)
      Apeldoorn (GD)
      Arnhem (GD)
      Barneveld (GD)
      Breda -Terheijden (NB)
      Den Haag (ZH)
      Goes (ZL)
      Heerde (GD)
      Heerlen (L)
      Helmond (NB)
      Kapelle (ZL)
      Middelburg (ZL)
      Oud Gastel (NB)
      Roosendaal (NB)
      ’s-Hertogenbosch (NB)
      Tilburg (NB)
      Tilburg Reeshof (NB)
      Utrecht (UT)
      Vlissingen (ZL)
      Zierikzee (ZL)

    Centraal telefoonnummer (gratis)

    0800 0876